Por Rocío Pérez Lázzaro
¿Cómo se construye un criterio clínico en un campo atravesado por un caos terminológico y conceptual, donde teorías, lenguajes y diagnósticos conviven sin diálogo pleno? El libro El caos del diagnóstico en salud mental de Gastón Pecznik –presentado por Rocío Pérez Lázzaro, psicóloga y docente universitaria– se instala en esa incomodidad para interrogar los supuestos de neutralidad y los modos en que se forma y se ejerce el diagnóstico.
Diagnosticar no es solo identificar signos, sino también “saber esperar, saber preguntar, saber escuchar, saber dudar”. Más que ofrecer respuestas cerradas, el libro invita a sostener las preguntas y a asumir el carácter situado e intersubjetivo del diagnóstico, como un proceso que no ocurre sobre el otro, sino con el otro.
La Psicopatología es un campo de estudios integral atravesado por un objeto híbrido –este es, el padecimiento mental o las llamadas dolencias del alma–, y uno de sus principales postulados dicta que, como tal, requiere de la participación interdisciplinaria de ciencias sociales y naturales. Sin embargo, al momento de aproximarnos a ella, nos encontramos con una multidisciplinariedad, un caos terminológico-conceptual y una ausencia de diálogo entre ciencias que es, paradójicamente, el síntoma por excelencia de este campo. Así parece notarlo Gastón Pecznik, autor de El caos del diagnóstico en salud mental.
El libro que presentamos está puesto bajo la figura de un torbellino, tal como lo vemos en su portada. Pecznik parece decir que ingresar al universo del diagnóstico en salud mental es entrar, al modo de aquella figura, a una vorágine: diagnóstico descriptivo, diagnóstico estructural, análisis funcional, conceptualización de caso; trastorno mental, trastorno psiquiátrico, enfermedad mental, estructura psíquica, conducta clínicamente relevante. No hay una grilla ni un modo de pensar el diagnóstico, porque este no es el mismo cuando es enunciado por el psicoanálisis, el abanico cognitivo y/o conductual o la psicopatología descriptiva. No hay un diagnóstico, ni una psicopatología, y bastaría con presenciar un ateneo de un caso clínico con la opinión de diversos profesionales para dar cuenta de este palimpsesto psicopatológico que no solo se ve atravesado por diversas teorías y disciplinas –cada cual con su respectivo lenguaje–, sino también por sinonimias, polisemias, obsolescencias y transferencias terminológicas que, sin dudas, ejercen sus efectos en los lentes de los profesionales.
Este caos, lejos de ser lo opuesto a un orden, se configura más bien como un exceso de ordenamiento de elementos aislados. El problema, para el autor, no reside netamente en la multiplicidad de teorías –pues la búsqueda no se orienta a anular la riqueza de cada una– sino en la ausencia de una epistemología del diagnóstico que sea capaz de integrar las distintas disciplinas y enfoques. Además, el caos no parece agotarse en su dimensión terminológica, puesto que el mismo se extiende a su vertiente metodológica a partir de una desarticulación entre el qué y el cómo diagnosticar, entre el contenido y los procesos que intervienen en la construcción de un diagnóstico. Y esto, sostiene el autor, exige ser abordado. Sin embargo, en una época marcada por el imperativo del progreso, el manto biomédico y el paradigma de las neurociencias, la Psicopatología parece haberse abocado más al engrosamiento de los manuales diagnóstico y a la búsqueda de causalidades orgánicas –que hasta el momento solo han demostrado correlatos–, que a la propia revisión epistemológica y crítica de sus fundamentos, metodologías y constructos.
La pregunta que surge entonces es: ¿cómo construir un criterio como profesionales en el marco de una ciencia atravesada por un caos terminológico y conceptual, una desarticulación entre conocimiento y competencias y la hegemonía del modelo biomédico que tiende a excluir los factores psicosociales que afirma integrar? Aún más, ¿qué implica un criterio clínico y qué procesos cognoscitivos intervienen en el diagnóstico? ¿Qué formación y entrenamiento reciben los agentes en salud mental? Estos son algunos de los interrogantes que Pecznik, como psicoterapeuta y docente universitario de Psicopatología, recorre en estas páginas.
Por todo ello, El caos del diagnóstico en salud mental propone un viraje: no es otro manual de criterios de diagnóstico, es un libro que propone abordar el criterio de los agentes del diagnóstico. Pero este recorrido no se trata de un simple desplazamiento de consultantes a diagnosticadores. Eso sería, para el autor, reducir la complejidad del asunto y perpetuar posturas dualistas. Diagnosticar no es solo saber qué es un síntoma o un trastorno, sino saber cómo actuar en relaciones intersubjetivas; así, pensar en el diagnóstico para Pecznik es pensar en un encuentro intersubjetivo de elaboración conceptual compartida. Y ese, podemos decir, es el mayor gesto del libro: adentrarse en el terreno poco explorado de la dimensión interpersonal y metacognitiva de esta actividad que tiene lugar en una relación que, además de ser terapéutica, es humana e intersubjetiva. Y todo ello necesariamente debe ser incluido al momento de pensar el estatuto del diagnóstico en salud mental.
Asuntos complejos requieren epistemologías complejas. En este sentido, el torbellino de la obra se resignifica: representante no sólo del caos, simboliza también el abordaje del autor, el pensamiento complejo, herramienta por excelencia para adentrarnos en este recorrido. Porque la complejidad, diría Pecznik, en consonancia con Edgar Morin, no constituye el obstáculo, sino el instrumento mismo. Se trata, en suma, de trazar diálogos allí donde hay disyunción y yuxtaposición; de complejizar donde hay simplificación y reducción, de incluir y volver a traer a la escena aquello que el propio paradigma tiende a excluir o soslayar en su racionalización. Así, sin la pretensión de alcanzar certezas ni respuestas definitivas, al modo de Donna Haraway, constituye una invitación a seguir con el problema: más que ofrecer conclusiones cerradas, invita a sostener preguntas; interrogar nuestro paradigma, con el fin de lograr un mayor entendimiento y desde allí trazar nuevos horizontes y cartografías posibles en Psicopatología. Como señala el libro, el mismo no se orienta a la búsqueda de una sistematización acabada, sino al trazado de líneas de análisis abiertas a la tensión, al entrecruzamiento y a la crítica activa de los saberes. Por ello, tomando como punto de partida la epistemología de Morin y la articulación entre psicopatología, poscognitivismo y ciencias sociales, constituye una apuesta a la salida de los clásicos binarismos, interpelando al diagnóstico desde un camino del medio que, a su vez, privilegie los efectos del lenguaje en nuestra cognición y en el campo de la salud mental.
La obra, antecedida por los prólogos de Germán Berrios y Diana Pérez, tiene un carácter particular, y merece ser señalado. Desde el comienzo –con sus vastos agradecimientos– hasta sus bellísimas conclusiones, observamos un tono, una postura sensible, capaz de conjugar amabilidad, rigurosidad y actitud crítica. Sin perder la humildad, el cuidado y el respeto –los cuales más bien constituyen sus cimientos–, tiene la capacidad de interpelar a las diversas disciplinas, teorías y saberes desde adentro. No solo es lo que se transmite, sino cómo lo hace; se trata, sin dudas, de un know how del pensamiento crítico, del modo de una obra que, en sí misma, se aboca a señalar la importancia de su cultivo. Y esa valiosa amalgama entre un saber qué y un saber cómo constituye una fibra fundamental del espíritu del autor de este libro, al cual, sin dudas, en línea con Giorgio Agamben, llamaríamos contemporáneo: aquel que puede ver no solo las luces, sino también las sombras de su época, aquel que logra no cegarse por el brillo, sino más bien neutralizarlo para descubrir e interrogar la inseparable oscuridad de esta.
Decíamos, entonces, que si se intentara delinear las coordenadas que orientan este libro, la noción de criterio ocuparía un lugar central –aunque el trabajo no se agota en ella–. Criterio o juicio clínico, criterio de realidad, criterio como discernimiento de límites y alcances, criterio como actitud crítica. El término se despliega en múltiples sentidos y niveles de análisis que, lejos de poder pensarse por separado, se hallan entrelazados, conformando el núcleo de lo que aquí nos convoca, el diagnóstico en salud mental.
Al interior de la Psicopatología, la noción de criterio ha ocupado históricamente un lugar central. Tal es así que, si pensamos en este campo, encontramos en su corazón el estudio de una de las acepciones mencionadas, el criterio de realidad. Este elemento, borde, traza una divisoria de aguas en el universo diagnóstico. Ahora bien, ¿por qué traer esta noción, aparentemente periférica, para abordar el libro? Dijimos que esta obra parte de un autor que no solo es psicoterapeuta, sino también formador universitario de futuros diagnosticadores en salud mental. Y teniendo el privilegio de ser testigo de su transmisión oral, resulta imposible leer e incluso comentar este libro sin retomar una de sus premisas en sus aperturas de Psicopatología, la cual condensa –con un fuerte tono poscognitivista– los nudos críticos de esta obra: “existen ciertas palabras que, al escucharlas en el campo de la salud mental, tienen que despertarnos sospecha: objetividad, neutralidad, disfuncionalidad, criterio de realidad… Cuando hablamos de criterio de realidad, por ejemplo, nos encontramos con dos de las problemáticas principales que atraviesan a toda la Psicopatología. Por un lado, el énfasis en la noción de realidad, más que en la de criterio, y, por el otro, su análisis exclusivo hacia los consultantes, pero no en lo que respecta a los profesionales del diagnóstico”. Esta proposición –que sacude el tablero hegemónico de la Psicopatología–, puede ser pensada como punto de partida para desplegar los dos grandes ejes que aborda el libro: el know that y el know how del diagnóstico en salud mental.
Que la noción de realidad eclipse a la de criterio constituye una de las expresiones máximas del predominio de un abordaje biomédico y objetivista de este campo, y una de las aristas fundamentales del primer apartado: el know that. Realidad, normalidad, funcionalidad –y podríamos seguir–; sería interesante llevar a cabo el ejercicio de contar la cantidad de veces que un manual diagnóstico utiliza estas nociones, bajo los supuestos de verdad y neutralidad, para señalar, automáticamente después –pero sin antes reflexionar sobre su significado– aquello que se considera anormal, disfuncional o patológico.
El problema que exige ser pensado aquí, para Pecznik, reside en los efectos de este abordaje en la construcción y transmisión del lenguaje específico en salud mental, así como sus tensiones con otras perspectivas posibles. De esta manera, en este apartado el autor sitúa, en primer lugar, las implicancias de un campo de estudios que desde el siglo XIX, en el marco de una tradición positivista, ha intentado asemejar su método científico al de las ciencias naturales en pos de lograr su legitimidad, orientando sus esfuerzos a la búsqueda de la atesorada causalidad orgánica y al establecimiento de verdades universales a partir de un tratamiento conceptual del padecimiento mental equivalente al de las enfermedades físicas. Así, la hegemonía de abordajes trascendentales, abstractos, impersonales y arbitrarios llevan al autor a advertir sobre la emergencia de una doble operación: por un lado, la concepción de los trastornos mentales no como productos de problemáticas y factores socioculturales, sino como entidades patológicas existentes, universales y propias de la especie humana, y, por el otro, el estatuto del diagnóstico como instancia neutral de clasificación, en correspondencia con el mundo exterior.
La pregunta que surge, entonces, gira en torno a la histórica pretensión de neutralidad y objetividad en un campo cuyo objeto de estudio jamás se vio despojado de valores morales, políticos, económicos y culturales, y, con ella, la confianza en la aparente capacidad del lenguaje de captar la realidad. Es en este punto que el autor dialoga con Kenneth Gergen, invitándonos a pensar menos en lo que el lenguaje parecería describir y más en lo que al nombrar, parece construir. Se trata de insistir en su carácter pragmático y performativo, así como en su raigambre en determinadas coordenadas socioculturales que moldean los marcos conceptuales de nuestra grilla de lectura, pero, sobre todo, se busca echar luz sobre lo que opera de fondo: que allí donde el lenguaje aparenta describir, hay un prescribir, pues bajo el acto de nombrar lo que algo es, suele subyacer lo que algo debe ser. Y ese acto tiene la potencialidad de inscribir bajo el régimen de lo patológico diversas conductas y experiencias humanas que, con frecuencia, encuentran su sustento más en valores culturales que en la aclamada evidencia empírica.
Cabe advertir que la discusión no se orienta al clásico dualismo biologicismo objetivista/construccionismo social, por el contrario, su valor reside en la búsqueda –con aires morinianos– de una toma de conciencia acerca de la complejidad de la construcción del conocimiento sobre lo humano, atendiendo al factor humano (valores, creencias, hegemonías, intereses y tradiciones) en la producción de dicho conocimiento. De allí se desprende el análisis de los efectos del actual paradigma biopsicosocial que, en su propia denominación, deja entrever su jerarquía: lo biológico (leído en clave orgánica) por sobre lo psicológico y lo psicológico (reducido a lo interno) por encima de lo sociológico (limitado a lo intervincular).
Y si de hegemonías hablamos, también cabe pensar en sus resistencias. De este modo, el libro se orienta a señalar las tensiones que surgen al interior de las teorías del diagnóstico en salud mental: desde las diversas corrientes psicoanalíticas hasta el amplio abanico cognitivo-conductual, emergen convergencias y divergencias que oscilan entre la adherencia –a veces franca, a veces estratégica– y la disputa por la validez de sus conceptos, la pretensión de universalidad y la escasa lectura contextual. Sea en forma de batalla epistemológica, de adhesiones y pseudoadhesiones al paradigma dominante, o bajo la coexistencia de los lenguajes propios de las diversas teorías del diagnóstico, lo que emerge no es un diálogo, sino una superposición: capas y capas de saberes, conceptos que migran, significados que se desplazan, un mismo término para designar diversos fenómenos, y múltiples términos para referir a un mismo concepto. Así, la psicopatología se asemeja a aquel palimpsesto, manuscrito compuesto por múltiples huellas y vestigios de diversas tradiciones que se inscriben desde una lógica aditiva, mas no integrativa.
De este recorrido se desprende entonces una triple insistencia: la imposibilidad de pensar el diagnóstico como práctica neutral e in vitro, aislada de procesos socioculturales e intereses político–económicos; el llamado a reorientar la búsqueda de las causas de los padecimientos –quizás menos hacia lo biológico, y más hacia nuestros modos de vida–; y, en consonancia con Berrios, la necesidad de una calibración del lenguaje en Psicopatología, es decir, una revisión epistemológica y crítica que permita adecuar histórica y culturalmente el lenguaje psicopatológico a lo observado en la clínica.
Ahora bien, si tuviéramos que pensar en una de las tesis fundamentales del libro, podría decirse que una de ellas reside en la afirmación de que la forma en la que conceptualizamos algo impacta en los modos en que lo abordamos. Así, la segunda parte del libro se encuentra orientada a reflexionar acerca de las implicancias de este paradigma que tiende a concebir el diagnóstico como instancia neutral de aplicación de algoritmos sintomáticos en el know how de esta actividad. Lejos de dejar a un lado el análisis del manto biomédico y objetivista, el mismo se orienta a señalar su ubicuidad al advertir sus efectos no solo en la construcción de un lenguaje especifico, sino también en el procesamiento de la información diagnóstica, el posicionamiento de los profesionales y la dimensión espacio–temporal del diagnóstico. En todos los casos, la operación es la misma: la normalización de un deber ser como un saber hacer.
En palabras de Pecznik, si el diagnóstico se concibe ante todo como la identificación de indicios clínicos, no resulta extraño que la enseñanza privilegie entonces la transmisión y memorización de contenidos –el know that– por sobre la toma de conciencia de los procesos cognitivos que intervienen y el cultivo de las competencias implicadas en el acto mismo de diagnosticar. Es allí donde el autor ubica una doble vacancia, que actúa como directriz de esta sección del libro: metodo–lógica y psico–lógica.
En su vertiente metodológica, el interrogante se orienta al modo de pensamiento que permite organizar aquella información y arribar a un diagnóstico. Captar signos, procesar narrativas, enlazar conceptos ordinarios con conceptos científicos requieren, al menos, de un programa mental y una lógica; la pregunta es si estos son los mismos para las distintas teorías y si son transmitidos. En el mejor de los casos, menciona el texto, se enseña un saber cómo desde un modelo en particular; en otros, apenas la aplicación de contenidos teóricos. Pero el apartado no se limita, sin embargo, a señalar dichas lagunas. A través de un recorrido comparativo entre enfoques que intenta volver explícito aquello que, con frecuencia, permanece implícito durante la instancia formativa, se deja ver el verdadero gesto del autor: el compromiso con la formación de los profesionales del diagnóstico y la apuesta por la toma de conciencia de la complejidad y responsabilidad de esta actividad.
Si de algo nos advierte El caos del diagnóstico en salud mental a lo largo de su trayecto, es de atender no solo a aquello que el propio paradigma tiende a privilegiar, sino, sobre todo, a aquello que tiende a ignorar. Es aquí donde la dimensión psicológica del diagnóstico se hace presente en sus múltiples aristas: heurísticos cognitivos, atribuciones psicológicas, creencias, deseos, intenciones y habilidades metacognitivas que tienen lugar en dicho intercambio. Todos ellos, con frecuencia, evaluados en los consultantes –dado su compromiso en los cuadros clínicos–, pero soslayados en los agentes –aparentemente neutrales– del diagnóstico. Así, podríamos decir que uno de los aportes más valiosos de la segunda parte de este libro consiste en demorarse allí, en la vertiente meta de esta actividad, para echar luz sobre aquellas habilidades que hacen al criterio de los terapeutas y que, indefectiblemente, están presentes en el proceso diagnóstico. Pues la cuestión ya no es si intervienen, sino cómo: promoviendo, inhibiendo o clausurando ciertos intercambios, y con qué grado de conciencia.
En suma, se trata de una invitación a repensar el sentido del know how: menos como saber teórico o como destreza técnica pasible de ser protocolizada y más –con claros aires aristotélicos– como forma de sabiduría práctica; una capacidad, refiere el autor, de actuar con criterio en escenarios clínicos ambiguos, cambiantes y heterogéneos. Y ello requiere no solo de un pensamiento crítico que permita trazar los límites y alcances de los marcos establecidos –poniendo en cuestión aquello que se da por sabido–, sino también, del cultivo de una sensibilidad y del entrenamiento de disposiciones que no se agotan en la lectura de manuales diagnósticos. Saber esperar, saber preguntar, saber escuchar, saber dudar; se trata de un juicio corporizado y situado, pero también extendido, pues el diagnóstico no es sobre el otro, sino con el otro, en el marco del nosotros. Y, al fin y al cabo, diagnosticar no es otra cosa, dice Pecznik, que saber habitar e invitar a un intercambio.
El caos del diagnóstico en salud mental es un libro que conmueve, no solo en su sentido más inmediato, sino en cuanto a los efectos de desplazamiento que produce en quien lo lee: un corrimiento de aquellas posturas y zonas conocidas, una interpelación a los supuestos, saberes y hegemonías. Se trata de un libro de Psicopatología que recupera su dimensión filosófica y crítica a partir de una mirada capaz de atestiguar los avatares del presente de este campo, sin por ello caer en una nostalgia de lo viejo. Un texto que, sin la pretensión de volverse un manual, logra transmitir aquello que pocas veces tiene lugar en la educación formal. Y, sin dudas, una propuesta que renueva los aires de los clásicos debates, no bajo la forma de promesas ilusorias o respuestas definitivas, sino a partir de preguntas que se orientan a trazar nuevas narrativas y cartografías en este campo. Pues, si algo queda claro a lo largo de este camino es que, en el terreno del diagnóstico en salud mental, no hay certezas a las cuales acceder, sino criterios que construir y conjeturas bien fundadas que entretejer; no hay neutralidad ni objetividad que atesorar, sino posiciones que asumir y explicitar. Y, sobre todo, no hay más legitimidad que buscar, sino humildad epistemológica que cultivar.
Rocío Pérez Lázzaro es Licenciada en Psicología por la Universidad de Belgrano y Especialista en Psicoterapia Cognitivo–Integrativa por la Fundación Aiglé. Se desempeña como psicoterapeuta y es docente en las materias Psicopatología y Sexualidad y Salud de la Licenciatura en Psicología (UB). Integra, además, el espacio de reflexión y pensamiento crítico “Lecturas y diálogos tentaculares sobre sexualidad y salud” (UB) y forma parte del Observatorio Clínico de Salud Mental y Adicciones (UB).